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中国的扩大免疫规划项目:成就、挑战及更健康的儿童
[来源:免疫规划中心 | 作者:吴兴令 整理 | 日期:2014年1月23日 | 浏览8433 次]

中国的免疫规划是实现拯救生命,预防病痛,实现全球健康目标,并降低健康保健成本的一项国家层面开展的宝贵措施。中国的免疫规划在过去的数十年中已取得了众多瞩目的成就,但依然面临着持续的挑战。疫苗生物技术的发展,对全球目标(疾病消灭、消除或控制)的承诺增加了对现代免疫规划的期望。本篇旨在陈述中国免疫规划工作近年来的进展,探讨中国如何利用这些成果和面对的挑战来强化免疫规划体系。

成就

2012年,在多年长期的合作中,中国通过了世界卫生组织(World Health Organization, WHO)对其4项瞩目成就的认证:(1)实现WHO西太平洋区(Western Pacific Regional ,WPR)降低慢性乙型肝炎(乙肝)患病;(2)消除新生儿和孕产妇破伤风;(3)成功应对新疆维吾尔自治区输入性脊髓灰质炎(脊灰)野病毒(Wild Poliovirus, WPV)疫情;(4)大幅度降低麻疹发病率。尽管这四项成就看起来是纵向且各自独立的,但其实是一个综合项目的4项成果。

在疫苗前时代,中国9.7%的<5岁儿童存在慢性乙肝病毒(Hepatitis B Virus, HBV)感染,播散病毒的同时,也因继发的肝细胞癌或肝硬化而夭折。通过多年的努力, WHO20125月证实中国仅有<1%的儿童存在慢性HBV感染。不到半年后,WHO认证中国实现了消除新生儿及孕产妇破伤风(一种致命的感染性疾病)。

这两项成就(HBV感染率大幅下降和消除破伤风)的共同之处在于这不仅是常规免疫的功劳,也是中国健康妈妈行动提高了健康分娩的结果。降低HBV毒感染的行动是一项十分明智的战略措施,因为通过及时接种首剂乙肝疫苗(First Dose Hepatitis B Vaccine,HepB1),病毒传播的最佳时机(分娩时的垂直传播)被阻断,由此导致的慢性HBV感染也得以阻断。健康妈妈行动通过提高产妇住院分娩率实现了安全分娩,从而保证了HepB1的及时接种。安全分娩也意味着卫生分娩,从而大幅降低了产妇和新生儿感染破伤风的风险。由于<5岁儿童慢性HBV感染降至<1%和消除破伤风目标的实现,其已成为中国医药卫生体制改革中的一个组成部分。因此,未来后代子孙也将继续并永远受益。

2011年输入性WPV导致新疆维吾尔自治区21例实验室确诊麻痹型脊灰,并且导致人群感染。世界卫生大会规定了评价应对脊灰爆发的标准,包括时效性、彻底性、范围以及有效性。201211月,WHO WPR消灭脊灰证实委员会评估了中国的应对情况,认为中国超越了应对标准,破纪录性地及时阻断了脊灰爆发,并可作为其他脊灰爆发应对的典范。

WHO WPR技术咨询委员会评价了中国消除麻疹的进程,并认为近年中国麻疹病例数的大幅度减少,称得上是令人瞩目的成效20082012年,每年的麻疹发病率都保持在很低的水平。

这些成绩的取得离不开有效的国际合作,如全球疫苗免疫联盟、择善基金会、日本国际协力事业机构、美国疾病预防控制中心、联合国儿童基金会及WHO。他们为中国的进程尽一己之力,并为面对的机遇和挑战提供后盾力量。

挑战

中国免疫规划的挑战主要来自两大方面:(1)实现疫苗可预防疾病的有效控制、消除、消灭的国家、区域和全球目标;(2)为不断增长的公共健康问题提供持续的疫苗推荐意见。脊灰、麻疹、乙肝、新疫苗的引入都增加了新的挑战。

2.1 脊灰的最后阶段 全面、询证的20132018年消灭脊灰最后阶段战略计划,随着消灭脊灰进程的到来而实现。该计划包括脊灰病毒的发现和阻断、常规免疫系统的加强和口服脊灰减毒活疫苗(Oral Poliomyelitis Attenuated Live Vaccine, OPV)的退出、病毒存储和认证、遗留资源计划、经验总结以及转化消灭脊灰服务等。

由于中国特有的庞大和多样性,中国在终末阶段策略中的角色十分重要。中国免疫规划仅纳入OPV进入常规免疫,因此其必须承担新疫苗引进等后续措施。脊灰最后阶段战略的第二部分——常规免疫系统的加强和OPV的退出——包括在常规免疫中引入至少1剂的灭活脊灰病毒疫苗(Inactivated Poliovirus Vaccine, IPV)、随后采用二价(型)OPV替代三价OPV。因此需要注册上市两种新疫苗(IPV和二价OPV保证其供应,并向其家长告知从OPVIPV转化过程中采用两种不同疫苗的原因。至关重要的是要使家长在转化过程中仍对OPV保持信赖,由于IPV初始阶段供应的不稳定性, OPV在维持人群高免疫水平并防止爆发的过程中仍然需要。家长面对OPVIPV不良反应时,会对OPV的信赖有所下降,从而导致低覆盖率和低人群免疫水平,该现象曾于2012年在日本发生过。在转化期,维持信赖和人群免疫水平需要有效的交流策略和谨慎的接种率调控。

消灭脊灰最后阶段策略所面临的挑战是艰巨的,但中国在为其努力的每一步进程中也会受益。加强常规免疫会巩固中国免疫规划工作。引入IPV通过减少甚至消除疫苗相关麻痹型脊灰,从而使免疫规划更加安全。中国在消灭脊灰中扮演着领导者的角色,因此在消灭脊灰的最后阶段,也应将此进行到底。

2.2 消除麻疹 尽管消除麻疹进程中中国已作出了不断的努力,H1基因型仍在中国存在了20余年且分布于各省。有趣的是,中国的消除麻疹政策、行动项目以及上报情况证明中国有能力实现消除麻疹,中国在过去的25年中使用两剂次具有免疫原性的麻疹减毒活疫苗(Measles Attenuated Live Vaccine, MV)免疫程序,并于2010年实施了全国范围的MV补充免疫活动(Supplementary Immunization Activities, SIA),其他各省份也各自开展MV SIA。多年上报的第一剂和第二剂接种率均>90%。然而,仍存在H1基因型麻疹病毒的循环,形成了一个尚待解决的流行病学难题。

由于麻疹病毒循环持续存在,显然存在人群免疫空白。因此,寻找并描述MV免疫空白、识别原因、并推行询证策略来填补该空白成为目前的重点。

俗话说,麻疹是测试免疫薄弱环节的晴雨表。然而麻疹病毒更容易侵袭易感人群,发动和战略性召集流行病学专家,分析麻疹病例的相关信息,来寻找薄弱环节。尽管爆发更容易在本应进行预防接种而并未接种的易感儿童中发生,但更应该重视的是,为何这些儿童未及时接种。流行病学专家应首先从病例信息中提炼出原理要点,然而再采取相应的行动。

以美国为例,消除阶段的至关重要的一点是,麻疹的回升多是由于部分儿童未得到及时接种,特别是偏远地区和少数民族儿童。这些是通过预防接种单位追踪麻疹病例发现的,从而采取有效的后续措施。这些儿童本应是预防接种覆盖人群,达到接种年龄,却未进行预防接种,仍感染了麻疹。主要有以下三个原因:(1)被预防接种禁忌证误导。误解非禁忌证,如轻微不适,也未进行接种。(2)接种时,未接种全部应种疫苗。(3)对于供方和需方来说,由于疫苗成本过高,转去其他预防接种门诊。这些信息是通过调查麻疹病例的既往史发现的。这些发现同时也引导了健康教育项目和疫苗财政改革。减少预防接种的漏种人群是免疫规划的重中之重,同时也是实现消除麻疹的重要职责。

越接近麻疹消除,仅通过寻找患病者,无法探寻到所有的免疫空白。这是因为人群免疫的建立导致传播风险越来越低。然而,在输入性病毒引发新的传播链之前应及时发现免疫空白。患病是免疫空白的一个较为延迟的指标。准确的接种率评估是一个先发性的指标,在病毒传播前可以用于识别免疫问题,为及时阻断提供机会。有效的接种率评估昂贵且开展困难,需要开展无偏倚的儿童免疫史纪录的调查。尽管困难重重,有效地接种率调查可以提供有用评估信息。例如,比较接种过疫苗的儿童和未接种过疫苗的儿童确定未及时接种的危险因素。调查也可以为家长提出自身对疫苗和预防接种方面的关切问题提供机会。一个涵盖性的抽样框架是核心。为保证有效性,流动儿童在中国是一个需要纳入到接种率调查的重要人群。

1岁儿童是MV免疫的一个较为复杂的年龄段。多数儿童在最初的几个月内有母传抗体保护。这些抗体可以预防麻疹,但也会影响MV的效力,因为MV是减毒活疫苗。总有一部分儿童在母传抗体衰减到开始接种第一剂麻疹疫苗期间存在免疫空白。有的儿童也许在母传抗体完全衰减前就接种了首剂MV,因此可能会造成这些儿童免疫失败,在第二剂MV接种前仍是易感人群。如果第二剂MV未及时接种,进入学龄期仍然是易感人群,而入学期间的传播风险十分高。当实现消除麻疹,麻疹的流行病学特征就会改变,免疫程序也要随之改变,以实现免疫失败和未及时接种的再次平衡。

医院里,患病儿童和未患病儿童集中在一起,理论上认为造成了一个麻疹传播空间。减少呼吸道传播是一个艰巨的挑战,需要公共卫生机构和临床医疗机构合作,对医务人员进行健康教育和预防接种,并进行有效的预检分类和管理。

2.3 乙肝 阻断新生儿和幼儿HBV传播已取得很大成功。然而同时,成人的慢性HBV感染率仍居高不下,因此了解HBV传播的流行病学现状,以制定进一步实现持续降低HBV传播的方案。通过监测及时发现新发感染,尽管艰难,但可为流行病学特征提供重要信息,同时确定个人是否需要治疗。

更加健康的儿童

通过在一定时期内实现全球消灭脊灰、消除麻疹、乙肝,以及进一步的控制目标,从而带动免疫规划的影响。这些目标的共同主题是均建立在一个优良的常规免疫基础上。常规免疫是提高和巩固高人群免疫力,从而阻断传播和预防爆发最有效的方法。

常规免疫的优劣与其各组成部分的优劣息息相关。一个良好运转的免疫规划系统包括以下至关重要的几点:(1)实施疾病、接种率、疫苗安全性的监测系统;(2)制定和发布循证免疫推荐意见的系统;(3)一个保证适时疫苗供应而不造成家长支付困扰的途径;(4)高质量的实验室系统;(5)制定和实施循证策略的能力,以提高和维持高接种率水平;(6)保证高质量免疫服务的系统。通过财政政策和实施,建立这些关键组成部分的法律保障。

尽管免疫规划的优劣与其各组成部分的优劣密切相关,最终的结果才是最关键的。同免疫规划减轻疾病负担/痛苦的整体潜能相比,衡量其优劣最重要的评价标准是,其降低致残率和死亡率的能力。有效的构架和流程是实现目标的必要因素。参与国际项目和接受新挑战有助于流程的建立,从而实现更好的产出。

良好运转的常规免疫可以实现纵向疾病控制目标,甚至更多。在中国,实现更多意味着利用那些在中国研发和生产但尚未纳入扩大免疫规划中的疫苗,即二类疫苗,例如b型流行性感冒(流感)嗜血杆菌、肺炎球菌、水痘、轮状病毒和流感疫苗。这些疫苗很大地降低了疾病负担。如果纳入扩大免疫规划项目,就可以保证所有儿童接种疫苗而不受经济条件的影响。通过实现全球目标而进一步加强中国免疫规划。而所谓加强的目的,还有比保护儿童远离疫苗可预防性疾病更重要的吗?加强免疫规划的终极目标是使广大儿童更加健康。

(作者简介: Lance E. Rodewald, 世界卫生组织驻中国代表处扩大免疫规划项目医学官员。本文由中国疾病预防控制中心免疫规划中心段梦娟翻译。)

(原文见《中国疫苗和免疫》杂志2013年第5期)

 


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